A comunicação no cuidado: uma questão fundamental na enfermagem

1. INTRODUÇÃO

Com o intuito de ampliar o conceito de cuidados fundamentais em enfermagem, tenho me ocupado
com pesquisas que tratam, principalmente, da dinâmica de cuidar e dos cuidados de enfermagem,
em especial, nas instituições hospitalares, estabelecendo os nexos com as tecnologias de cuidado e
o cuidado humano. A finalidade é contribuir para uma prática de cuidados de enfermagem que venham
ao encontro das necessidades e desejos da clientela.
O ponto de partida é o entendimento da enfermagem como uma ciência humana, empenhada no
cuidar da pessoa sadia ou doente. O ato de cuidar implica no estabelecimento de interação entre
sujeitos (quem cuida e quem é cuidado) que participam da realização de ações, as quais denominamos
cuidados, que é a verdadeira essência da enfermagem. Isto porque ao
cuidarmos do outro estamos realizando não somente uma ação técnica,
como também sensível, que envolve o contato entre humanos através
do toque, do olhar, do ouvir, do olfato, da fala. Ação que envolve a
sensibilidade própria dos sentidos e também a liberdade, a subjetividade,
a intuição e a comunicação. Cuidar implica, também, em intervir no
corpo do outro, no seu espaço íntimoa(1), seja na realização do cuidado
direto como no indireto. Assim, seja ele técnico ou expressivo, da esfera
psicológica ou espiritual, se expressará no corpo do cliente através dos
seus gestos, movimentos, ações e reações. As respostas objetivas ao
cuidado prestado devem ser buscadas na expressão do cliente, nas
suas opiniões e gestos, através da comunicação não-verbal.
2. A PROBLEMÁTICA, O OBJETO, OS OBJETIVOS E A

IMPORTÂNCIA DA PESQUISA

O fato de considerar a enfermagem uma ciência humana, indica que
a abordagem humanística figura como elemento de destaque no cuidar
das pessoas. A opção por esse conceito apoiou-se em Waldow(2,3) e
Watson(4). Penso que esse entendimento sirva de guia para a compreensão
das respostas humanas e, portanto emocionais, às experiências
singulares que os clientes manifestam aos cuidados de enfermagem
dos quais participam. Muitas vezes, tais respostas não são verbais,
mas sim, comunicadas através de comportamentos, gestos e atitudes,
ou seja, respostas corporais significativas que exigem leituras objetivas,
mas que também dependem da subjetividade do observador, no caso,
aquele que cuida.No cuidar em enfermagem, nesta perspectiva, não podemos ignorar
as emoções, fruto do sentir humano e, desta feita, não podemos ignorar
também o significado, que é fruto da atribuição de sentido pelo sujeito
às ações, reações e experiências vividas. Não podemos, portanto,
ignorar os sentidos que o cliente atribui à experiência de participar dos
cuidados de enfermagem na instituição hospitalar. Cuidado esse
experimentado como ação técnica, mas também como ação sensível já
que implica em um encontro entre pessoas – aquela que cuida e aquela
que participa do cuidado – em que pese a dotação da espécie humana
com órgãos de sentido e emoção.

O encontro entre quem cuida e quem é cuidado se estabelece no
cuidar e é permeado pela objetividade técnica do cuidado, pelo
conhecimento e pela subjetividade dos sujeitos envolvidos na relação.
Portanto, o cuidado tem caráter relacional, como bem afirmou Waldow(5)
ao examinar o conhecimento na enfermagem. A relação estabelecida
no encontro entre aquele que cuida e o cliente é mediada por um espaço
intersubjetivo que permite a comunicação e conduz a interação entre
eles. Esse encontro implica, também, em construção de conhecimento
a partir de um sistema de diferenças e em um compromisso entre os
sujeitos para entender tais diferenças. Os saberes, os afetos e as paixões
imbricam-se entre si permeando esta relação. Ainda mais, o
relacionamento com a diferença,
Envolve desejo, e é a natureza dessa condição desejante que
também define a forma como uma sociedade se engaja na rede de
relações humanas que permite tanto a construção dos saberes como
dos sentidos, eles próprios atividades cruciais para sustentar a formação
de identidades, sentimentos de pertença e o sentido de comunidade(6).
O espaço intersubjetivo estabelecido entre o cliente e o profissional,
portanto, é profícuo para se captar a dinâmica de cuidar e os cuidados
de enfermagem. Essa afirmação respalda-se nos conceitos já
a De acordo com Hall apud Silva(1), o espaço íntimo é aquele que fica a uma distância de 40cm entre as pessoas. A expressão “espaço íntimo” foi utilizada porque não se trata dedistâncias nos termos físicos do espaço medido, mas sim de uma delimitação virtual doespaço que o sujeito considera como seu, do que está no âmbito das suas decisões.explicitados, reforçados pelo entendimento de cuidar como intervenção
direta ou indireta no corpo “atravessado pelas pulsões da sensibilidade
que dependem das percepções e das representações. (...) Centro das
significações (e) ponto central de referência para a construção da própria
identidade”(7). As relações estabelecidas entre os profissionais e os
clientes no cuidado, certamente, nos oferecerão subsídios para a
discussão das maneiras de cuidar na enfermagem.
Desta forma, esta pesquisa tem como eixo central o pressuposto de
que a qualidade da comunicação estabelecida no cuidado com o cliente
reflete-se nas suas atitudes, padrões de reações e participação no seu
tratamento, implicando na eficácia de tais cuidados na recuperação da
sua saúde e/ou readaptação à uma nova condição de vida.
Assim, essa pesquisa, articulada ao projeto sobre a dinâmica de
cuidar e os cuidados de enfermagem na instituição hospitalar, tem
por objetivos:

a) Caracterizar a comunicação como instrumento básico do cuidado
de enfermagem;
b) Analisar aspectos inerentes à comunicação articulados à dinâmica
de cuidar dos clientes e aos cuidados implementados aos clientes, de
um modo geral e aos hospitalizados em particular.
c) Discutir a comunicação no contexto da enfermagem fundamental
e, principalmente, as suas implicações nos cuidados fundamentais.
A importância da temática em tela reside no fato de que a comunicação
é um alicerce importante para que a relação de cuidado se estabeleça de
forma efetiva e eficaz. Além disso, os aspectos inerentes à comunicação
nos convidam a pensar o cuidado de enfermagem, a partir de elementos
outros que não o enquadrem, somente, no discurso biomédico, pois esta
é uma condição necessária (embora não suficiente) para darmos conta
dos novos paradigmas de cuidar que estão surgindo no campo teóricofilosófico
e também na prática mesma do cuidado que se realiza a cada
dia pelas enfermeiras de cabeceira, líderes e administradoras do cuidado.

3. ABORDAGEM TEÓRICO-METODOLÓGICA

A pesquisa apóia-se no referencial teórico da enfermagem fundamental,
em que pese os conceitos de enfermagem como arte e ciência
do cuidado; e da antropologia, em que pese o método que foi utilizado
para operacionalizar a pesquisa. O pressuposto e os objetivos
formulados para a pesquisa seguem as orientações conceituais desses
referenciais. Portanto, esta pesquisa caracteriza-se por ser qualitativa
e se utiliza dos conceitos formulados por Nightingale(8), Waldow(3) e
Watson(9) e do conceito de cultura cunhado por Geertz(10).

3.1 Os sujeitos e o Recorte Espacial

Os sujeitos foram vinte e oito (28) clientes adultos, de ambos os
sexos, internados no setor de clínica médica de um hospital universitário,
público, federal. O grupo de sujeitos e o espaço foram escolhidos pela
facilidade de acesso da pesquisadora, e pela possibilidade de obtenção
de um quantitativo de sujeitos que dessem sustentabilidade numérica
aos dados qualitativos. Foi feita solicitação formal à instituição e todas
as precauções éticas foram tomadas, garantindo-se os direitos que
cabem aos sujeitos que participam de pesquisas, em atendimento ao
disposto na Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, no
item IV que trata do termo de consentimento livre e esclarecido.
O grupo de clientes pesquisados e o cenário o qual ocupava
(enfermarias hospitalares) o fizeram compartilhar experiências comuns
de cuidado. Por isso, as respostas individuais foram consideradas como
reflexo de manifestações do grupo, do qual o sujeito compartilhou
experiências e vivências pessoais ao participarem dos cuidados de
enfermagem hospitalar. O conhecimento específico dos clientes sobre
os cuidados vivenciados foi tomado como saber do senso comum,
compartilhado por todo o grupo de sujeitos internados no mesmo espaço de cuidado.

3.2 Técnicas Empregadas para a Coleta dos Dados

As técnicas utilizadas para a coleta de dados foram: 1) a entrevista
em profundidade, na qual os sujeitos foram estimulados a falarem sobre
o cuidar e os cuidados de enfermagem os quais vivenciaram; 2) a
observação participante, com o objetivo de descrever a dinâmica de
cuidar/cuidados nas enfermarias, tomadas como unidades de análise,
e os padrões de reações dos clientes aos cuidados realizados; 3) a
consulta aos registros em prontuário. Os dados provenientes da
observação participante foram registrados em diário de campo, os das
consultas ao prontuário em bloco de notas e os provenientes das
entrevistas foram registrados por gravação em fita cassete.

3.3. Operacionalização da Análise e Interpretação dos Dados

No tratamento dos dados foi aplicada a descrição densa proposta
por Geertz(10), que vai além da descrição dos dados observados, pois o
pesquisador imprime a sua interpretação ao que foi observado e busca
a interpretação do sujeito para os atos e ações das quais participaram.
No tratamento dos dados textuais, provenientes das entrevistas, foi feita
a análise temática de conteúdo, segundo orientação de Bardin(11).
Os dados foram categorizados a partir da análise da freqüência da
aparição dos temas e da sua co-ocorrência. Somente foram
considerados para análise aqueles resultados que tiveram presença
significativa no conjunto das falas da maioria dos depoentes e, também,
que foram triangulados com os dados colhidos nas outras técnicas. Para
tanto, foi feita análise vertical e transversal das entrevistas com vistas à
busca da densidade dos resultados, não caracterizando esta fase como
uma coleção de conteúdos organizados de forma jornalística, como um
conjunto de opiniões.
Para classificação dos resultados, no que tange aos cuidados de
enfermagem, partiu-se da tipologia proposta por Ferreira(12), já que os
dados desta pesquisa confirmaram os achados anteriores da autora,
em pesquisa sobre o cuidado de enfermagem em outra instituição
hospitalar. Os cuidados, então, foram classificados em duas grades
vertentes: técnica e expressiva. Como técnicos, congregou-se os
cuidados interventivos, mais diretamente relacionados aos diversos
tratamentos pelos quais os clientes foram submetidos, como por
exemplo, a administração de medicamentos, as punções, cateterismo
e outros. Na vertente expressiva, foram congregados cuidados que
revelaram as qualidades pessoais do profissional que cuida do cliente,
principalmente, no que se refere à relação interpessoal estabelecida no
momento do cuidado.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Levando-se em conta o objeto e objetivos da pesquisa em tela, foi
recortado para análise o conjunto de cuidados expressivos que
emergiram da categorização dos cuidados oriundos da observação de
campo e dos conteúdos das entrevistas. Assim, destacou-se como de
maior incidência nas respostas dos sujeitos, aspectos inerentes à relação
interpessoal que o profissional estabelecia com eles no momento da
realização do cuidado. Nesta relação, as diversas formas de
comunicação ganharam significância para o cliente: tanto as verbais
quanto as não verbais. Nas verbais, o que sobressaiu foi a forma como
o profissional se dirigia e se comunicava com o cliente, imprimindo mais
ou menos atenção e carinho, principalmente. A interação, estabelecida
com o cliente no ato de cuidar, emergiu das falas, objetivamente, pela
citação dos momentos de conversa que os profissionais tinham com os
clientes.

Conversar com o cliente integrava-os ao cuidado, pois era o momento
no qual os clientes podiam falar sobre as suas angústias, dúvidas,
sucessos e alegrias. O ato de conversar emergiu como primordial no
cuidado. Seja de conteúdo técnico ou lúdico, conversar implica em se
comunicar e esta ação implica em interação, linguagem, gestos e
cognição. Daí a sua importância para a enfermagem, enquanto arte e
ciência do cuidado e, em especial, a área de enfermagem fundamental,
como instrumento básico do cuidado(13).
A análise dos dados da pesquisa sobre a dinâmica de cuidar e os
cuidados aos clientes hospitalizados permitiu reflexões críticas sobre a
necessária vinculação da comunicação ao cuidado de enfermagem,
menos nas técnicas do ato em si, e mais sobre as implicações desta
arte na prática do cuidado mesmo. A enfermagem, ciência humana
empenhada no cuidar da pessoa, implica em estabelecer interação entre
sujeitos (enfermeira e cliente) que participam dos cuidados. E esta
interação pode ser concebida como o próprio cuidado, em que pese um
dos pressupostos e Watson(4) na sua teoria transpessoal do cuidado: “o
cuidado pode ser efetivamente demonstrado e praticado, apenas,
interpessoalmente”. Quando os clientes falam da conversa, falam de
uma via de mão dupla, pois se considera os sujeitos envolvidos na ação,
já que este cuidado é relacional, concretizando-se sempre para e/ou
com alguém. A comunicação, portanto, é um alicerce importante para
que a relação de cuidado se estabeleça de forma efetiva e eficaz.
É na prática de ouvir o outro que as enfermeiras são essenciais no
cuidado, pois, por muitas vezes, evidenciou-se na dinâmica de cuidar
as enfermeiras darem voz aos clientes, propondo-se a ouvi-los naquilo
que os afligia, respondendo com palavras que os confortavam. Tais
cuidados configuram-se como verdadeiras técnicas de tratamento e cura
mesmo de um mal que, via de regra, não se diagnostica nos hospitais e
consultórios, qual seja, a solidão e a falta de companhia e de ter alguém
para conversar. Mal este que acomete a maioria das pessoas doentes
hospitalizadas, como foi possível evidenciar nos dados oriundos da
observação de campo. Este dado mostrou que é, principalmente, aí
que reside a complexidade do cuidar, pois cuidar do outro envolve sentir
o seu espírito, o seu olhar, a sua impaciência, a sua dor, a sua revolta,
as suas tristezas e também as suas alegrias. E tudo isso, lidando com
as suas próprias emoções, já que as enfermeiras também são seres
humanos imersos neste contexto da solidão, das tristezas, das alegrias,
das insatisfações, da não valorização social e institucional do trabalho.
A comunicação remete à capacidade criativa e reflexiva do pensar.
Quando estabelecemos o processo de comunicação com o outro
precisamos pensar que o ato de se comunicar não se inicia e se encerra
na palavra e que esta palavra não é tudo no ato da comunicação. Quando
duas ou mais pessoas conversam, ambos processam as palavras e as
mensagens e constroem seus próprios sentidos para aquilo que foi
conversado e (re)constroem seus conhecimentos e pensam sobre outras
coisas e aí sucessivamente; logo, a comunicação imprime marcas nos
sujeitos. Tanto a comunicação verbal como a não verbal, pois a
linguagem do corpo se expressa nos gestos, nas expressões e nas
emoções.Por isso, quando falamos do cuidado como ação técnica e sensível
e da comunicação como elemento fundamental nesse cuidado é porque
consideramos todo este complexo ato de se comunicar que não se
exprime só por palavras, pois quando tocamos o corpo do cliente no
cuidado passamos uma mensagem que será traduzida pelo cliente a
partir dos seus próprios sentidos e que “foge” do nosso controle.
Em pesquisa anterior, Ferreira(12) constatou que os clientes referiamse
a não se sentirem percebidos pelo olhar do cuidador durante os
cuidados de enfermagem. Explicaram que os profissionais estavam
acostumados a situação de cuidar e não se incomodavam mais por
eles (os clientes) estarem expostos no decorrer dos cuidados. Não se
sentir visto em uma situação em que se está absolutamente presente e
exposto, marcava negativamente o cuidado porque interceptava a
330Rev Bras Enferm 2006 maio-jun; 59(3): 327-30.possibilidade da relação humana entre o cuidador e o cliente. Logo, a comunicação pelo olhar é uma dimensão importante no cuidado,configurando-se em uma expressão do cuidar em enfermagem. Isto
mostra o quão importante é a comunicação no ato de cuidar.
Nos resultados da pesquisa ora apresentada, o dado importante
que marcou positivamente o cuidado foi, justamente, as conversas que
os enfermeiros, auxiliares e técnicos estabeleciam com os clientes no
decorrer do dia. Estas conversas integravam o cliente ao meio social,
favorecia a interação dos clientes entre eles próprios e com a família.
Os dados da pesquisa em tela mostram que havia muitas formas de
comunicação entre a equipe de enfermagem e o cliente e que alguns
membros da equipe tinham uma sensibilidade maior para a leitura da
linguagem não verbal e das emoções dos clientes e que esta linguagem
não verbal, quando era objetivamente captada pelo profissional, revertia,
via de regra, no atendimento de algumas das necessidades sentidas
pelos clientes e na resolução efetiva dos seus problemas. Muitas
conversas, que foram captadas na coleta de dados da pesquisa, tinham
conteúdo técnico – revestiam-se de informações sobre o estado do
cliente, orientações diversas sobre cuidados, respostas aos
questionamentos dos clientes sobre alguma coisa da assistência, entre
outros - mas foram identificadas também, muitas conversas de conteúdos
informais e lúdicos que traduziam verdadeiros momentos de interação
e até de afetividade com os clientes.
É interessante destacar que os clientes valorizavam estes momentos
no todo da assistência e qualificaram estes encontros como “cuidado”,
o que muitas vezes, as próprias enfermeiras, que os realizam no seu
dia-a-dia, não o fazem, e não dão a estes momentos o status devido.
Talvez isto se deva ao fato da valorização excessiva que se dá à
sofisticação da tecnologia de ponta e da cultura que construímos de
que, quanto mais algo for complicado, melhor para demonstrar a nossa
sabedoria. Isto também é verdadeiro para a comunicação verbal: quanto
mais palavras técnicas e de difícil entendimento usarmos, mais
demonstra o quanto o outro não sabe aquilo que só nós sabemos e aí,
perdemos a oportunidade do diálogo e da ampliação do conhecimento
que se dá na medida da troca e do compartilhamento dos saberes.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se que a efetividade da comunicação se sustenta na empatia
que se estabelece entre os sujeitos na relação do cuidado, como
também, no respeito ao outro, ao seu saber e à sua condição de
participante no processo da comunicação. A comunicação de dá através
daquilo que nos faz sentido. O sujeito escuta a mensagem e a traduz
de acordo com o seu referencial sócio-cultural. Desta forma, foi possível
constatar que o estilo de falar, e a escolha das palavras fazem diferença
na qualidade da comunicação que se estabelece com o cliente e isto é
importante no processo de negociação do cuidado junto a ele, pois na
dinâmica de cuidar no hospital foi possível identificar que muitos
profissionais conseguem mais efetividade no cuidado, justamente, por
que conseguem uma comunicação mais eficaz junto aos clientes. As
interações no cuidado “não se estabelecem de maneira puramente técnica,
mas também através de uma abordagem expressiva do cuidar”(14),
abordagem esta que se dá pela comunicação, seja ela verbal ou nãoverbal.
Por fim, destaca-se que a equipe de enfermagem realiza muitos
cuidados de ordem expressiva que não são registrados como cuidados,
talvez pela cultura que se tem de registrar, somente, o cumprimento das
prescrições médicas, dos cuidados técnicos e os resultados destes. E aí,
não geramos documentação de tudo o que a enfermagem faz. Os padrões
de interação e toda a gama de cuidados retratados nesta pesquisa se
perdem e ficam “invisíveis” no cômputo geral da assistência ao cliente.
Os dados, principalmente oriundos do diário de campo, da
observação da dinâmica de cuidar, das maneiras de cuidar e dos
cuidados realizados com os clientes mostraram que as enfermeiras são
sujeitos que cuidam de outros sujeitos. Desta forma, o cuidar da
enfermagem é uma prática complexa e por isso não pode ser pensado
como um ato que envolve, somente, e simplesmente, eu diria, o domínio
de técnicas e tecnologias, mas como um ato que envolve a complexidade
do lidar com outro ser humano, o que implica em conhecer a sua história
de vida, as suas crenças, emoções e desejos que permeiam a relação
entre as pessoas, passíveis de serem acessados através do
estabelecimento de uma comunicação efetiva.
É preciso levar em conta que o tratamento e a cura não ocorrem
somente pela intervenção técnica-tecnológica-medicamentosa, pois a
doença não habita um corpo material biológico somente, mas o corpo
de um ser que, como tal, expressa, na sua materialidade biológica, a
dimensão sensível que o qualifica como humano. Por isso o cuidado
humano e o humano no cuidado são fundamentais, e amparada nos
conceitos que alicerçaram esta discussão, oriundos de uma Teoria
Humanística de Enfermagem, no qual o diálogo é um dos elementos
centrais para se pensar o cuidado(15), vimos que este (o diálogo) é uma
das estratégias humanas no qual reside o potencial da comunicação.