EXERCÍCIOS TESTES DIAGNÓSTICOS Epidimiologia

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

1) A figura anexa representa uma epidemia de malária falciparum ocorrida num agrupamento de garimpeiros trabalhando em área remota do Pará. O grupo total era composto de 550 trabalhadores. Nenhum deles era nativo da área endêmica, representando este o primeiro contato deles com o Plasmodium falciparum. Como pode ser visto no diagrama, os primeiros casos iniciaram em 17/06 e o último em 01/08. No total ocorreram 32 casos e 8 óbitos. Calcule:

a. Taxa de ataque
b. Coeficiente de letalidade.
c. Coeficientes de incidência para os meses de: a) junho e b) julho.
d. Coeficiente de prevalência no dia 15 de julho.
e. Coeficiente de prevalência no mês de julho.
f. O que aconteceria ao coeficiente de prevalência em 15/07 se as datas de início de cada caso permanecessem as mesmas mas se a duração da doença fosse reduzida pela metade ?
g. E se a duração da doença fosse duas vezes maior em cada caso ?
h. Para efeito do exercício considere que após a recuperação o doente se torna permanentemente imune. Qual seria o coeficiente de incidência para o mês de julho ?


2. "Em uma comunidade rural nordestina em 1988, a população suscetível ao sarampo pertencente ao grupo etário recomendável para a vacinação anti-sarampo era de 2.000 crianças. No início de 1988 foi instituída uma campanha geral de vacinação contra essa doença que resultou em 1.500 crianças vacinadas na comunidade. Ao curso desse ano constataram-se 240 casos de sarampo, dos quais 160 em não vacinados." Calcule:
a. Cobertura vacinal
b. Coeficiente de Incidência de Sarampo nos Vacinados.
c. Coeficiente de Incidência de Sarampo nos não vacinados
d. Interprete os achados.

3) Em duas indústrias A e B, trabalharam durante o ano em cada uma, 1000 operários; em 1973 ocorreram na indústria A, 20 casos de intoxicação por produto químico e 40 na B. Considere que na indústria A: 50 operários trabalharam o ano todo, 450 trabalharam seis meses, 500 trabalharam três meses e que na indústria B 1000 trabalhadores trabalharam o ano todo. Em qual das duas indústrias foi maior a ocorrência de casos de intoxicação aguda?

4) Em maio de 1986, o PRODDIMA entrevistou 7162 mães de crianças menores de 5 anos em 3 bairros da ilha de São Luís, perguntando sobre a presença de diarréia nas duas últimas semanas. A partir dos dados da seguinte tabela, calcule:
a) incidência total de diarréia em menores de 5 anos nas duas últimas semanas;
b) incidência por idade
c) número de episódios de diarréia por criança/ano.


IDADE /
episódios 0 a 5 meses 6 a 11 meses 1 ano 2 a 4 anos TOTAL
0 511 571 1014 3866
1 73 131 209 396
2 14 49 74 129
3 11 22 31 50
4 0 1 3 7
TOTAL

COEFICIENTES E ÍNDICES

1.

A partir desses dados, calcule:
a) coeficiente geral de mortalidade
b) coeficiente geral de natalidade
c) coeficiente geral de fecundidade
d) coeficiente de mortalidade materna
e) coeficiente de mortalidade infantil
f) coeficiente de natimortalidade
g) coeficiente de mortalidade específico por doenças infecciosas
h) coeficiente de mortalidade específico por enterites
i) coeficiente de mortalidade específico por d. cardio vasculares
j) Razão de mortalidade proporcional de Swaroop Uemura
l) índice de mortalidade proporcional por doenças cardio vasculares
m) índice de mortalidade proporcional por sintomas e estados mórbidos mal definidos
n) índice de mortalidade infantil proporcional

2) O número total de óbitos ocorridos em São Luís no ano de 1984 foi de 3545, sendo de 3520 retirando se os óbitos com idade ignorada. Deste número, 754 morreram com menos de 1 ano, 275 entre 1 4 anos, 209 entre 5 19 anos, 710 entre 20 49 anos e 1572 tinham 50 anos ou mais. Complete o quadro abaixo:

IDADES ÓBITOS % DO TOTAL PESO ESPECÍFICO % X PESO
< 1 ano
1 4
5-19
20-49
50 e mais
TOTAL

a) Calcule, a partir da tabela o índice de Swaroop Uemura, o índice de mortalidade infantil proporcional e compare com Ribeirão Preto. Coloque em gráfico os valores percentuais e construa a curva de Moraes. Calcule o indicador de Guedes. Discuta os resultados.

3) O número total de óbitos ocorridos em São Luís no ano de 1998 foi de 4300, sendo de 3893 retirando se os óbitos com idade ignorada. Deste número, 431 morreram com menos de 1 ano, 77 entre 1 4 anos, 198 entre 5 19 anos, 970 entre 20 49 anos e 2217 tinham 50 anos ou mais. Faça os mesmos cálculos que fez para 1984 e compare a situação de mortalidade em São Luís em 1984 com 1998. O que mudou?


EXERCÍCIOS

TESTES DIAGNÓSTICOS - SENSIBILIDADE,
ESPECIFIDADE E VALOR PREDITIVO

1. Em artigo recentemente publicado *, os autores analisam os valores preditivos positivos e negativos do teste Elisa para detecção de anticorpos contra a síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) quando o teste é aplicado em diferentes segmentos populacionais (viciados em drogas injetáveis nos EUA, hemofílicos nos EUA, homossexuais suíços, homossexuais de San Francisco e população geral americana)
Atribuindo ao teste Elisa uma sensibilidade de 97,7% e uma especificidade de 92,6%, foram calculados os valores preditivos nos grupos acima citados, os quais apresentam, obviamente, diferentes prevalências de infectados pelo vírus HTLV III.
Neste exercício objetiva se discutir as implicações práticas dos achados. Para tanto, iniciaremos por refazer os cálculos para cada um dos grupos estudados, utilizando 1 milhão de pessoas como denominador.

A Grupo dos viciados em drogas injetáveis Prevalência 36%

INFECÇÃO
----------------
ELISA

+

-

TOTAL
+
-
TOTAL 1.000.0000

VP+ = __________ VP- = ___________


B Grupo dos homossexuais suíços Prevalência 10%

INFECÇÃO
----------------
ELISA

+

-

TOTAL
+
-
TOTAL 1.000.0000

VP+ = __________ VP- = ___________



C Grupo dos homossexuais de San Francisco Prevalência 65%

INFECÇÃO
----------------
ELISA

+

-

TOTAL
+
-
TOTAL 1.000.0000

VP+ = __________ VP- = ___________







D Grupo dos hemofílicos Prevalência 62%

INFECÇÃO
----------------
ELISA

+

-

TOTAL
+
-
TOTAL 1.000.0000

VP+ = __________ VP- = ___________


E População geral americana (excluídos indivíduos dos grupos de alto risco) Prevalência 0,044%

INFECÇÃO
----------------
ELISA

+

-

TOTAL
+
-
TOTAL 1.000.0000

VP+ = __________ VP- = ___________

Com estes dados, preencher o quadro abaixo:

GRUPO POPULACIO-NAL PREVALÊNCIA VALOR
PREDITIVO + VALOR
PREDITIVO -
População geral
Homossexuais suiços
Viciados em drogas
Hemofílicos
Homossexuais de San Francisco

Interprete os achados









* SIVAK, S.L. & WORMSER, G.P. Predictive value of a screening test for antibodies to HTLV III. Am. J. Clin. Pathol. 85:700 703,1986.







2. Com o propósito de aferir a capacidade diagnóstica da ausência de fosfatidilglicerol (FG) no último apósito vulvar para pré-determinar doença pulmonar da membrana hialina (DPMH) foi conduzida por ESTOL, em 1987, uma pesquisa que obteve os resultados seguintes:

"Foram diagnosticados em 253 recém-nascidos 27 casos, dos quais 23 foram corretamente identificados como imaturos na gravidez por apresentar ausência de FG no apósito vulvar. Em 191 dos 226 neonatos que não apresentaram DPMH foi possível fazer o diagnóstico correto antenatal de "maduro" pela identificação de FG no último apósito vulvar dentro de 72 horas anteriores ao nascimento. Dos 58 casos com diagnóstico de "imaturo" (FG ausente), 23 neonatos apresentaram DPMH". Complete o quadro abaixo e responda:

Doentes Sadios TOTAL
"imaturos"
FG ausente
"maduros"
FG presente
TOTAL

a. Qual a prevalência da DPMH ?
b. Qual a sensibilidade do teste diagnóstico - fosfatidilglicerol para prever Doença Pulmonar da Membrana Hialina ?
c. Qual a especificidade ?
d. Dos indivíduos com teste negativo ("maduros"), qual a probabilidade de acerto (não desenvolver DPMH), valor preditivo negativo ?
e. Dos indivíduos com teste positivo ("imaturos"), qual a probabilidade de acerto (desenvolver DPMH), valor preditivo positivo ?
f. Interprete os achados

3. Uma das grandes discussões clínicas a respeito do uso de testes é de se saber qual é o ponto de corte a ser usado na classificação de indivíduos em normais e anormais. Para isto, 403 pacientes foram analisados, avaliando-se um determinado ponto de corte no valor da glicemia para o diagnóstico presuntivo de diabete. Calcule a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo.


DIABETE TOTAL
GLICEMIA ELEVADA Presente Ausente
Sim 62 215 277
Não 1 125 126
TOTAL 63 340 403

Este ponto de corte está adequado ? Do total de pessoas com glicemia acima do ponto de corte qual o percentual que está realmente com diabete ? Você recomendaria: manter, baixar ou elevar o ponto de corte da glicemia para o diagnóstico de diabete ?


4. Avaliando-se a concordância entre dois médicos que examinaram as mesmas 100 radiografia de fundo de olho, observou-se:

Primeiro médico Segundo Médico Total
Retinopatia Sim Não
Sim 32 12 44
Não 10 46 56
Total 42 58 100

a) Calcule o kappa
b) Interprete-o.

RISCOS

1. CARON RUFFINO & RUFFINO NETTO estudaram a associação entre alcoolismo e tuberculose pulmonar (Rev. Saúde Públ., 13:183 94,1979) através de um estudo caso controle. Os resultados estão expressos abaixo:

-----------------------------------------
Hábito de ingestão Casos Controles Total
alcoólica
-------------------------------
Sim 189 124 313
Não 238 303 541
-------------------------------
Total 427 427 854
-------------------------------

Calcule a razão de chances (odds ratio). Há associação entre alcoolismo e tuberculose. Qual o risco de tuberculose para alcoólicos ?

2. 17942 mulheres com idade variando entre 18 e 58 anos foram seguidas de dezembro de 1968 a fevereiro de 1972, anotando se o tempo de uso dos contraceptivos orais e o aparecimento de câncer cervical e displasia cervical. (Peritz, E. et al., The incidence of cervical cancer and duration of oral contraceptive use" Amer. J. Epid., 106:462 469,1977). Os resultados foram os seguintes:

-------------------------------
Duração do uso do Incidência por 100.000
contraceptivo oral Câncer cervical Displasia cervical
-------------------------------
0 32 24
< 1 ano 63 129
1 a 4 anos 97 72
> 4 anos 173 117
-------------------------------
Calcule os riscos relativos de adquirir câncer cervical ou displasia cervical para as diferentes durações de uso de contraceptivo. Faça o mesmo para o risco atribuível.


3. Doll e Hill estudaram , através de entrevistas, 1.357 pacientes com câncer de pulmão e 1357 controles investigando a quantidade de cigarros consumidos nos últimos 10 anos, pelos entrevistados. Os resultados obtidos foram os seguintes:
- ----------------- ----------------------------
Número médio de cigarros fumados por dia
0 0 a 4 5 a 14 15 a 23 24 a 49 50 e +
----------------------------
Pacientes 7 55 489 475 293 38
Controles 61 129 570 431 154 12
----------------------------
Analise os dados apresentados. Calcule o risco adicional e o qui quadrado entre fumantes e não fumantes. (Doll, R. and Hill, A.B.ä A study of the aetiology of the carcinoma of the lung. Brit. Med. J. 2:1271 1286,1952).



4. O Setor de Vigilância Epidemiológica do SUS foi notificado da ocorrência de um surto de gastroenterite algumas horas depois de um almoço de confraternização dos sócios de um clube de serviço. Os técnicos realizaram a investigação epidemiológica e coletaram os seguintes dados:

Total de pessoas presentes na festa: 54.
Alimentos suspeitos: frango e salada de verduras.

Adoeceram Não adoeceram TOTAL
Comeram Frango 9 23 32
Não comeram frango 7 15 22
TOTAL 16 38 54
Adoeceram Não adoeceram TOTAL
Comeram salada 20 20 40
Não comeram salada 2 12 14
TOTAL 22 32 54

a. Calcule os riscos relativos de adoecer em relação ao frango e à salada.
b. Qual o alimento possivelmente responsável ? Por quê ?
c. Que tipo de estudo epidemiológico foi realizado nesta investigação ?

EXERCÍCIOS – RISCOS – AULA PRÁTICA NO EPIINFO


1. Os resultados de triagem visual de 411 escolares, feita por professores de ensino de primeiro grau, foram comparados com os realizados por oftalmologistas, nas mesmas crianças. Os achados foram os seguintes:

OFTALMOLOGISTAS TOTAL
PROFESSORES SIM NÃO
SIM 56 5
NAO 48 302
TOTAL

a. Calcule a sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e negativo.
b. Calcule a concordância observada e o kappa.
c. A triagem visual por professores pode ser útil ?


2. Em 1995 foi realizado um estudo na localidade de Serrano, município de Cururupu, Maranhão. Os pesquisadores realizaram exame de fezes em uma amostra de 294 pessoas, representativa da população. Interrogaram, também sobre a freqüência do contato com águas naturais e obtiveram os seguintes resultados:


FREQÜÊNCIA EXAME DE FEZES
DOS CONTATOS Positivo Negativo TOTAL Risco IC
Não 3 59 62
Esporádica 17 71 88
Diária ou Semanal 51 93 144
TOTAL 71 223 294

a. Que tipo de estudo foi realizado ?
b. Qual a medida de risco a ser calculada neste estudo ?
c. Calcule o risco e o seu intervalo de confiança, segundo níveis de freqüência de contatos.
d. Há associação entre freqüência dos contatos com águas naturais e esquistossomose ?
e. Esta associação é causal ?

3. Marzuk et al. (1992) realizaram um estudo comparando os suicídios realizados através de roleta russa com o consumo de cocaína e de álcool, obtendo os seguintes resultados:

SUICÍDIO NA ROLETA RUSSA SUICÍDIO POR ARMA DE FOGO INTERVALO
n % n % RISCO DE CONFIANÇA
DROGAS OU ÁLCOOL NO SANGUE
Não 3 21
Sim 11 33
COCAÍNA NO SANGUE:
Não 5 35
Sim 9 19

a) Que tipo de estudo foi realizado ?
b) Calcule o risco, seu intervalo de confiança e interprete os resultados.
4. Faça a análise estratificada dos dados abaixo, verificando se a idade é um fator de confundimento para a relação entre uso de anticoncepcionais e infarto agudo do miocárdio. Os dados são derivados de um estudo caso controle. No EPITABLE escolha a opção STUDY, Case-control, stratified, com dois estratos (idade <40 e idade 40-44). O odds bruto é diferente do odds ajustado ? Há evidência de confundimento e/ou interação ?

INFARTO
SIM NÃO ODDS IC 95%
IDADE < 40
Usuário de anticoncepcionais 21 17
Não usuário 26 57
IDADE 40-44
Usuário de anticoncepcionais 18 7
Não usuário 88 95

ODDS RATIO não ajustado: ___________
ODDS RATIO ajustado (Mantel-Haenszel): ________________

5. Na localidade de Serrano, município de Cururupu foi realizado um estudo para avaliação dos fatores de risco para esquistossomose mansônica. Os resultados obtidos foram os seguintes:

VARIÁVEIS KATO (+) KATO (-) INTERVALO
n % n % RISCO DE CONFIANÇA
TRABALHO NA LAVOURA:
Não 46 21,4 169 78,6
Sim 25 31,6 54 68,4
COLOCAR MANDIOCA N’ÁGUA:
Não 32 17,9 147 82,1
Sim 39 33,9 76 66,1
PESCA:
Não 31 16,8 154 83,2
SIm 40 36,7 69 63,3
CAÇA:
Não 65 23,0 217 77,0
Sim 6 50,0 6 50,0
TRABALHO DOMÉSTICO:
Não 55 22,4 191 77,6
Sim 16 33,3 32 66,7
BANHO:
Não 21 14,4 125 85,6
Sim 50 33,8 98 66,2
LAZER:
Não 44 20,9 167 79,1
Sim 27 32,5 56 67,5
COLETAR JUÇARA/BURITI:
Não 20 12,7 137 87,3
Sim 51 37,2 86 62,8
CRIAÇÃO DE ANIMAIS:
Não 44 19,5 182 80,5
Sim 27 39,7 41 60,3
DESLOCAMENTO:
Não 20 13,6 127 86,4
Sim 51 34,7 96 65,3

a) Calcule os riscos e seus respectivos intervalos de confiança e aponte quais os fatores de risco significantes e dentre estes, os de maior magnitude para esquistossomose neste município.
b) Escolha dois riscos de maior magnitude e calcule o Risco Atribuível Populacional.